VZOR:
P O T V R Z E N Í
o pojistném zaplaceném poplatníkem na soukromé životní pojištění
Vyplní pojišťovna:
Pan - paní (jméno, příjmení, titul) ………………………………………………………
Rodné číslo nebo datum narození ………………………………………………………
Bydliště …………………………………………………………………………………
Na základě pojistné smlouvy č. ………………………………………………………...
| ze dne …………………………. uzavřené s naší pojišťovnou zaplatil na zdaňovací období (kalendářní rok) ………… částku na soukromé životní pojištění vymezené pro účely daní z příjmů v ustanovení § 6 zákona 586/92 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů ve výši …………….. Kč (slovy …………………………………. Kč). |
| Pojišťovna vydává toto potvrzení pro možnost uplatnění odpočtu zaplaceného pojistného od základu daně dle ustanovení § 15 odst. 13 zákona 586/92 Sb., o daních z příjmů, ve znění pozdějších předpisů. |
| Datum: | Razítko pojišťovny |
| a podpis oprávněné osoby |
Vyplní poplatník pro účely finančního úřadu:
Uveďte své rodné číslo, není-li vyplněno pojišťovnou
| Rodné číslo: Datum vyplnění: Podpis: |